sluit venster

Gebruikersnaam en/of wachtwoord vergeten?

Vul hieronder uw e-mailadres in waarmee u bij HOVON geregistreerd bent, en klik op 'verstuur'. Uw inloggegevens worden dan direct naar dit adres gemaild.

e-mailadres

Terug naar het inlogscherm

Zoek in de HOVON website

Hodgkin lymfoom 
 

Bij de diagnose Hodgkin lymfoom (HL) dient onderscheid te worden gemaakt tussen het klassieke HL en het nodulair lymfocyt-predominant Hodgkin lymfoom, voorheen nodulair paragranuloom. Onderstaande behandelrichtlijnen hebben betrekking op het klassieke HL.


Hodgkin patiënten worden bij voorkeur behandeld in studieverband. De huidige studies zijn gericht op interim-PET gestuurde behandeling.
Gezien de frequente combinatie van combined modality heeft de voorkeur dat HL patiënten worden gestageerd en behandeld in een centrum met radiotherapie faciliteit. BEACOPP escalated chemotherapie wordt bij voorkeur gegeven in centra met ervaring met intensieve chemotherapie en opvang van complicaties tijdens en na deze behandeling. Voor lopende studies zie websites van EORTC en GHSG.(www.eortc.org ; www.ghsg.org )


GHSG HD16 (st I-II favourable), HD17 (st I-II unfavourable) en HD18 (st III-IV) studies zijn open voor inclusie; Info via JM Zijlstra VUMC ( j.zijlstra@vumc.nl )


Stagering en respons evaluatie Hodgkin lymfoom


Voor de diagnostiek is een histologisch biopt van een lymfeklier vereist, bij voorkeur wordt een volledige klier verwijderd. Ter stagering wordt een PET-diagnostische CT gemaakt. Indien deze PET-diagnostische CT geen FDG-avide laesies in het beenmerg/bot toont is een beenmerg biopsie ter stagering niet noodzakelijk. Bij verdenking op extranodale afwijkingen in het kader van Hodgkin lymfoom heeft een gericht CT-scan geleide biopsie de voorkeur. Bij voorkeur wordt de PET-diagnostische CT scan gemaakt in bestralingspositie. Vóór start van chemotherapie consult radiotherapeut ter beoordeling RT velden bij patiënten met stadium I-II.


Bij jonge patiënten wordt geadviseerd voor start chemotherapie semen cryopreservatie dan wel eicel/ovarium cryopreservatie te overwegen in overleg met consulent IVF centrum.


Respons evaluatie na behandeling vindt ook plaats met PET-CT. Het interval tussen radiotherapie en respons evaluatie met PET-CT moet minimaal 3 maanden zijn vanwege inflammatoire effecten na bestraling, die aanleiding kunnen zijn voor fout-positieve uitkomsten. Bij PET-CT na chemotherapie wordt een interval van minimaal 3 weken geadviseerd.

 

EORTC risico classificatie voor stadium I-II HL

 

 

 

Favourable

Unfavourable

Leeftijd

< 50 jaar

> 50 jaar

 

en

of

Bezinking/ B-symptomen

A + BSE < 50 mm

A + BSE > 50 mm

 

B + BSE < 30 mm

B + BSE > 30 mm

 

en

of

MT ratio*

< 0.35

> 0.35

 

en

of

Aantal aangedane klier regio’s

1,2,3

4,5

*Breedte mediastinale tumor/ thorax diameter op niveau Th5 gemeten op staande X-Thorax

 

 

 

GHSG risico classificatie voor stadium I-II HL

 

 

 

Early stage

Intermediate stage

Bezinking/ B-symptomen

A + BSE < 50 mm

A + BSE > 50 mm

 

B + BSE < 30 mm

B + BSE > 30 mm

 

en

of

MT ratio*

< 0.35

> 0.35

 

en

of

Aantal aangedane klier regio’s

1,2

3,4,5

*Breedte mediastinale tumor/ thorax diameter op niveau Th5 gemeten op staande X-Thorax

 

 


Behandelingsadvies buiten studieverband:


Let op: Er is verschil in classificatie van stadium I en II volgens het algoritme van de EORTC (zie tabel 1) dan wel de GHSG (zie tabel 2) en de respectievelijke behandeling met combined modality chemo-radiotherapie.


EORTC:

Stadium I-II favourable :              3 kuren AVBD gevolgd door 30 Gy IN-RT
Stadium I-II unfavourable :          4 kuren ABVD gevolgd door 30 Gy IN-RT

GHSG:

Stadium I-II early stage :             2 kuren ABVD gevolgd door 20 Gy-IF-RT
Stadium I-II intermediate stage:  2 kuren BEACOPP esc+ 2 ABVD gevolgd door 30 Gy IF-RT

IN radiotherapie: involved node radiotherapie. IF: involved field radiotherapie


Indien behandeld wordt volgens het GHSG algoritme wordt IF radiotherapie gegeven: bestraling van aangedane klierregio(s). IN volgens het algoritme van EORTC: bestraling van aangedane klieren zoals gedetecteerd op PET-diagnostische CT voor start chemotherapie en bestralingsvolume vastgesteld op basis van post-chemotherapie diagnostische CT. 

 

EORTC (stadium III-IV):

 

Standaard behandeling is 6 kuren BEACOPP esc. Alternatief 6-8 kuren ABVD. Radiotherapie alleen op PET-positieve restlesies.

 

GHSG (stadium IIB met bulky mediastinum, st III-IV):


6 kuren BEACOPP esc. Radiotherapie alleen op PET-positieve restlesies.

 

Preventie van infecties tijdens BEACOPP esc:


Bij BEACOPP escalated altijd Neupogen/ Neulasta als primaire profylaxe geven. Tevens ter preventie van PCP-pneumonie Cotrimoxazol en in de neutropene fase van dag 6-12 preventief een quinolone (gram-positieve en gram-negatieve bescherming). Overweeg valaciclovir ter preventie van herpes infecties, conform lokale richtlijnen.


Bij patiënten > 60 jaar wordt geadviseerd geen BEACOPP escalated te geven vanwege de te verwachten toxiciteit. Bij patiënten > 60 jaar is ook ABVD toegenomen toxisch. Cave verhoogde kans op pulmonale toxiciteit na Bleomycine. Overleg met consulent.

 

Dosis reductie bij ABVD:


ABVD bij voorkeur volledig gedoseerd geven, zonder primaire profylaxe met Neupogen/ Neulasta. Neutropenie is geen indicatie voor verlaging van de ABVD dosis. De volgende gift op dag 15, mits leucocyten > 2.5 x 10 9/l en trombocyten > 80 x 10 9/l. Indien onvoldoende hematologisch herstel, kuur maximaal 2 weken uitstellen. Indien dan nog onvoldoende herstel de behandeling vervolgen met dosis reductie van 75% van oorspronkelijke dosis, eventueel gecombineerd met G-CSF (let op: niet gelijktijdig met bleomycine geven)

 

Dosis reductie bij BEACOPP esc (in overleg met consulent):

 

Indien toxiciteit optreedt zoals bijvoorbeeld:
-Leucopenie L < 1.0 x 10 9/l en/of granulocyten < 0.5 x 10 g/l gedurende > 4 dagen
-Trombopenie < 25 x 10 9/l gedurende 1 of meer dagen
-Infectie CTC graad 4
-Andere toxiciteit CTC graad 4 bv mucositis
-Uitstel van behandeling vanwege onvoldoende herstel bloedbeeld (L < 2.5 x 10 9/l en/of T < 80x 10 9/l) gedurende meer dan 2 weken


Behandelingsadvies bij recidief Hodgkin lymfoom


Naast 2e lijns chemotherapie en indien mogelijk autologe stamceltransplantatie kan ook radiotherapie (in opzet curatief of ter palliatie) een plaats hebben bij de patiënt met recidief HL. De radiotherapeut dient daarom vroegtijdig te worden betrokken bij het behandelplan voor patiënten met refractair/recidief HL.


Binnenkort start de Fase II transplant BRaVe studie waarbij DHAP chemotherapie gegeven wordt in combinatie met Brentuximab vedotin (monoclonale antistof tegen CD30 in combinatie met auristatin).

 

Buiten studie verband: 2-3 kuren DHAP inductie chemotherapie (q 2-3 weken). Indien CR/PR/SD consolidatie met autologe stamcel transplantatie na BEAM chemotherapie.


Indien recidief na autologe stamcel transplantatie of onvoldoende respons na DHAP overweeg Brentuximab vedotin monotherapie, eventueel gevolgd door consolidatie met allogene stamcel transplantatie. Ook lokale radiotherapie kan overwogen worden. Zie voor indicaties allogene stamcel transplantatie website stamceltransplantatie werkgroep.

 

Per november 2016 is Nivolumab geregistreerd voor behandeling van patiënten met recidief Hodgkin ná autologe stamcel transplantatie en behandeling met Brentuximab vedotin.
Gezien de gunstige resultaten van de Fase I en Fase II studies  (ORR 66%, PFS 12mo 57%, mediane tijd tot response 2 maanden) adviseert de beroepsgroep behandeling met Nivolumab bij deze patiënten categorie.
Bij patiënten met goede response op behandeling met Nivolumab, dwz complete remissie of partiele remissie, kan consolidatie met een allogene stamceltransplantatie overwogen worden. De eerste data van allogene stamceltransplantatie na Nivolumab tonen echter een verhoogde kans op ernstige graft-versus-host ziekte.
Voor een deskundige afweging in dezen dient Nivolumab vooralsnog gegeven te worden in specifieke expertise centra. Voor advies rondom behandeling met Nivolumab wordt geadviseerd de consulent hematologie te raadplegen.


Referenties:


Girinsky T et al Radiother Oncol 2008
Specht L et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013
Engert A et al Lancet Oncology 2012
Eich HT et al J Clin Oncol 2010
Engert A et al N Eng J Med 2010
Josting A et al. J Clin Oncol 2010
Skoetz N et al. Lancet Oncol. 2013
Younes A et al J Clin Oncol 2012