sluit venster

Log in

Gebruikersnaam Wachtwoord Gebruikersnaam en/of wachtwoord vergeten? Gebruikersnaam en wachtwoord aanvragen

Zoek in de HOVON website

Maligne Lymfoom, Stadiëring en respons criteria
Versie 2.0 april 2014
 
Zie ook : imaging werkgroep
---------------------------------------------------------------------------------------
Stadiëring
Voor een adequate stagering dient een patiënt met een maligne lymfoom een diagnostische CT-scan van hals, thorax en abdomen/bekken te ondergaan. In de Cheson-criteria1 wordt aanbevolen bij FDG-avide lymfomen voor aanvang van therapie ook een FDG-PET scan te maken. Recent zijn aanbevelingen gepubliceerd2-3 door de HOVON imaging groep voor de aanvraag, uitvoering en verslaglegging van de CT scan en PET scan bij het maligne lymfoom. Indicator lesies dienen te worden beschreven in maat en getal tot een maximum van 6 lokalisaties aan weerszijden van het diafragma. Afhankelijk van het type lymfoom en de verdenking op extranodale lokalisaties zijn aanvullende beeldvorming of andere diagnostiek geïndiceerd.
Daarnaast dient een beenmergbiopt te worden verricht. Bij het Hodgkin lymfoom hoeft geen beenmergbiopt te worden verricht indien sprake is van een stadium I-II bij PET-CT4. (Link naar tabblad Hodgkin lymfoom). Op indicatie serologisch onderzoek naar EBV, CMV, HTLV1, HIV en hepatitis B en C. Bij alle patiënten die immunochemotherapie ondergaan dient in ieder geval hepatitis B en C serologie te worden verricht, vanwege het risico op reactivatie.
Bij patiënten met maligne lymfoom lokalisaties grenzend aan het spinaal kanaal, testis/ovarium lokalisaties, en bij Burkitt lymfoom/ lymfoblastair lymfoom wordt een diagnostische lumbaalpunctie sterk geadviseerd met cytomorfologie en flowcytometrie. Mogelijk kan dan gelijktijdig worden gestart met intrathecale profylaxe (link naar tabblad intrathecale profylaxe).
Bij de stagering van het maligne lymfoom wordt gebruik gemaakt van de Ann Arbor classificatie.

Respons evaluatie
Tijdens (eerstelijns) behandeling wordt een interim evaluatie met CT-scanning verricht. Er is geen plaats voor interim evaluatie met PET scanning buiten studieverband. Na afloop van (eerstelijns) behandeling wordt de respons beoordeeld met PET-CT scanning conform de Cheson criteria 20071. De PET scan dient bij voorkeur 6 tot 8 weken na de laatste chemotherapie en 8 tot 12 weken na de laatste radiotherapie te worden verricht. Beenmerg biopt herhalen indien voor aanvang positief, anders is een PR de maximale respons die bereikt kan worden.
Indien bij responsevaluatie na afloop van de behandeling van het diffuus grootcellig B-cel lymfoom de PET-CT scan positief is, dient bij voorkeur PA bevestiging van actieve ziekte plaats te vinden. Wanneer dit niet praktisch haalbaar is, moet de PET-CT scan na 2 maanden worden herhaald. Vals-positieve uptake kan o.a. worden veroorzaakt door rebound thymus hyperplasie, ontstekingsprocessen, opruimingsreacties na behandeling, infecties en G-CSF gebruik.
Tijdens een PET-CT studie moet onderscheid gemaakt worden tussen een zogenaamde lage-dosis CT (of CT-AC) die dient voor attenuatie correctie en lokalisatie van op PET zichtbare laesies, en een CT ten behoeve van diagnostiek, de zogenaamd diagnostische CT.
In het geval van een diagnostische CT wordt bovendien aanbevolen om standaard coronale reconstructies van hals, thorax en abdomen toe te voegen (3-5 mm coupe dikte, 2-4 mm overlap). Een coupedikte boven de 5mm is niet wenselijk.
Beoordeling en verslaglegging door één (hemato-) oncologisch gespecialiseerd radioloog heeft sterk de voorkeur boven verslaglegging per orgaansysteem door verschillende radiologen.
De beoordeling van een radiologisch onderzoek wordt beïnvloed door de klinische informatie die de radioloog ter beschikking heeft. Een goede aanvraag met de juiste klinische informatie is van essentieel belang.
Er is geen plaats voor standaard radiologisch onderzoek in de follow-up van patiënten met een maligne lymfoom.

Response Definitions (Cheson 20071)
Response
Definition
Nodal Masses
Spleen, Liver
Bone Marrow

CR

Disappearance of all evidence of disease

(a) FDG-avid or PET positive prior to therapy; mass of any size permitted if PET negative (b) Variably FDG-avid or PET negative; regression to normal size on CT

                                                           

Not palpable, nodules disappeared

Infiltrate cleared on repeat biopsy; if indeterminate by morphology, immunohistochemistry should be negative

PR

Regression of measuable disease and no new sites

50% decrease in SPD of up to 6 largest dominant masses; no increase in size of other nodes (a) FDG-avid or PET positive prior to therapy; one or more PET positive at previously involved site (b) Variably FDG-avid or PET negative; regression on CT

50% decrease in SPD of nodules (for single nodule in greatest transverse diameter); no increase in size of liver or spleen

Irrelevant if positive prior to therapy; cell type should be specified

SD

Failure to attain CR/PR or PD

(a) FDG-avid or PET positive prior to therapy; PET positive at prior sites of disease and no new sites on CT or PET

 
 
 
 

(b) Variably FDG-avid or PET negative; no change in size of previous lesions on CT

 
 

Relapsed disease or PD

Any new lesion or increase by 50% of previously involved sites from nadir

Appearance of a new lesion(s) > 1.5 cm in any axis, 50% increase in SPD of more than one node, or 50% increase in longest diameter of a previously identifed node > 1 cm in short axis

> 50% increase from nadir in the SPD of any previous lesions

New or recurrent involvement

 
 

Lesions PET positive if FDG-avid lymphoma or PET positive prior to therapy

 
 
Abbreviations: CR, complete remission; FDG, [18F]fluorodeoxyglucose; PET, positron emission tomography; CT, computed tomography; PR, partial remission; SPD, sum of the product of the diameters; SD, stable disease; PD, progressive disease.
 
 
PET/CT indicaties
 

Histologie

Voor therapie

Respons mid-therapie

Respons na therapie

Follow up

FDG-avide

 

 

 

 

   DLBCL

ja

studieverband

ja

nee

   Hodgkin lymfoom

ja

studieverband

ja

nee

   Foll lymfoom st I-II 

Bij RT  (bevestiging stadium)

studieverband

studieverband

nee

   Foll lymfoom st III-IV

studieverband

studieverband

studieverband

nee

   MCL

studieverband

studieverband

studieverband

nee

Variabel FDG-avide

 

 

 

 

Andere agressieve    lymfomen

aanbevolen

studieverband

aanbevolen

nee

   Andere indolente lymfomen

nee

studieverband

nee

nee

Voor de patiënten voorbereiding en uitvoering van PET/CT scans zie het NEDPAS protocol5 en de op het NEDPAS protocol gebaseerde richtlijnen van de European Association of Nuclear Medicine (EANM).6
  
Aanbevelingen voor de informatie op een PET-CT aanvraag bij het maligne lymfoom
 

1. Type lymfoom

Hodgkin lymfoom/non-Hodgkin lymfoom

Agressief/indolent

2. Bekende ziektelokalisaties

 

3. Lokatie van (diagnostische) ingreep

Biopsie, operatie (incl. datum)

4. Stagerings- of restageringsonderzoek

Voor/tijdens/na behandeling

Follow up

5. Therapie

Chemotherapie, radiotherapie

6. Comorbiditeit

Risicofactoren contrastnefropathie

Risicofactoren contrastreactie

Eerdere maligniteit/ziekte die beoordeling kan beïnvloeden

7. Eerder radiologisch onderzoek

Bijv. uit ander ziekenhuis

Aanwezig/afwezig

8. Behandeling in (HOVON) studieverband

Ja/nee

 

9. Interval laatste chemotherapie tot PET-CT

 

    Interval laatste radiotherapie tot PET-CT

 

Minimaal 10-14 dagen (interim PET-CT)

Na afronding chemotherapie min 3 weken

Minimaal 3 maanden

 
Aanbevelingen voor de beoordeling van de diagnostische baseline CT scan
 

Target laesies

Maximaal 6 meetbare laesies

(lange as diameter > 1,5 cm, korte as diameter > 1,0 cm)

Verspreid door lichaam, representatief (indien aanwezig, bij voorkeur aan beide zijden van het diafragma)

Bij voorkeur grootste laesies

Tweedimensionale meting in transversale vlak

Non-target laesies

Alle andere meetbare laesies, niet meten!

Milt (indien aangedaan) is non-target laesie, focaal of diffuus

( vergroot bij max. dimensie > 13,5 cm of doorsnede 11x7x4 cm)

Alle niet-meetbare laesies (bijv. pleuravocht, beenmerg)

PACS

Laat metingen staan

Vlag/markeer alle target laesies (indien mogelijk)

Vlag/markeer representatieve non-target laesies (indien mogelijk)

Verslag

Beschrijf van target laesies: locatie, tweedimensionale diameter, aspect/uitbreiding, coupenummer/tafelpositie

Beschrijf van non-target laesies: indicatie over grootte/hoeveelheid, locatie (incl. coupenummer/tafelpositie)

Beschrijf relevante nevenbevindingen

Conclusie: vermeld target laesies (géén Ann Arbor/Cotswold stadium)

 

Aanbeveling voor de beoordeling van de diagnostische follow-up CT scan

 

PACS

Alle target laesies (uit baseline scan) tweedimensionaal meten en vlaggen/markeren (indien mogelijk), ook indien < 1 cm

Non-target laesies vlaggen/markeren (indien mogelijk)

Identificeer eventuele nieuwe laesies (vlaggen/markeren)

Verslag

Beschrijf eventuele nieuwe laesies

Beschrijf van target laesies: locatie, verandering van tweedimensionale diameter en aspect/uitbreiding, coupenummer/tafelpositie

Beschrijf van non-target laesies: indicatie over toe- of afname, locatie (incl. coupenummer/tafelpositie)

Beschrijf relevante nevenbevindingen

Conclusie: indicatie over toe- of afname afwijkingen (geen uitspraak over CR, PR, SD, PD*)


*CR = complete remissie, PR = partiële respons, SD = stabiele ziekte, PD = progressieve ziekte
 

Referenties

1                    Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, et al. International Harmonization Project on Lymphoma. J Clin Oncol 2007; 25: 579-86

2                    Nievelstein RAJ, Schaefer-Prokop C,  Heggelman BGF, Boellaard R, Lugtenburg PJ , Zijlstra JM. Aanbevelingen: Standaardisatie van aanvraag, uitvoering en verslaglegging van CT beeldvorming in het kader van FDG-PET/CT onderzoeken bij patiënten met een maligne lymfoom. MemoRad 2011; 16: 10-16 en Nederlands Tijdschrift voor Nucleaire Geneeskunde 2012: 34: 724-732

3                    Nievelstein RAJ, Schaefer-Prokop C, Heggelman BGF, Boellaard R, Lugtenburg PJ, Zijlstra JM. Aanbevelingen voor standaardisatie van aanvraag, uitvoering en verslaglegging van CT-beeldvorming in het kader van FDG-PET/CT onderzoeken bij patiënten met een maligne lymfoom. Nederlands Tijdschrift voor Hematologie 2013; 1:15-24

4                    El-Galaly TC, d’Ämore F, Mylam KJ, et al. Routine bone marrow biopsy has little or no therapeutic consequence for positron emission tomography/computed tomography-staged treatment naïve patients with Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 2012; 30: 4508-4514

5                    Boellaard R, Oyen WJ, Hoekstra CJ et al. The Netherlands protocol for standardisation and quantification of FDG whole body PET-studies in multi-centre trials. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35: 2320-2333

6                    Boellaard R. et al. FDG-PET and PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging; version 1.0 Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010